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FAXでご注文の場合はこのページをプリントアウトの上、必要事項をご記入頂き、下記までお送り下さい。
FAX：048-585-7222 |
| お申し込みFAX用紙（表中※欄は必ず記入してください。） |
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| 1）注文者情報入力欄 |
| ご注文※ |
品名 |
価格(税込み) |
申込数量 |
小計 |
完熟トマト
「うまかんべェー」（3kg） |
円 |
箱 |
円 |
トウモロコシ
「味来」 |
販売しておりません。 |
| ブロッコリー（4kg） |
円 |
箱 |
円 |
| 大根（10kg） |
円 |
箱 |
円 |
| キュウリ（5kg） |
円 |
箱 |
円 |
| ねぎ（5kg） |
円 |
箱 |
円 |
| にがうり（5kg） |
円 |
箱 |
円 |
| 総計（消費税込み、送料等別） |
円 |
| 郵便番号※ |
〒 - |
| 住所※ |
（アパート、マンション名までご記入下さい） |
| ふりがな※ |
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| お名前※ |
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| ふりがな※ |
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| 電話番号※ |
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| E-mailアドレス |
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| お支払い方法※ |
□ 代金引換え（商品到着時、宅配業者に代金をお支払いいただきます）
□ 口座振込み（指定する口座に商品代金と送料をお振込みいただき、当方で入金確認後商品の発送をいたします） |
| 時間帯指定※ |
□午前中 □12時〜14時 □14時〜16時
□16時〜18時 □18時〜20時 □20時〜21時 |
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| 2）発送先の入力欄（注文者と同一の場合は記入しないで下さい） |
| 郵便番号※ |
〒 - |
| 住所※ |
（アパート、マンション名までご記入下さい） |
| ふりがな※ |
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| お名前※ |
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| ふりがな※ |
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| 電話番号※ |
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| E-mailアドレス |
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| ※ |
お届け先とご依頼人様が異なる場合、代金の支払はお届け先にお願いすることになります。（贈答品は口座振込みをご利用ください。） |
| ※ |
ご注文に際し、不明な点等ございましたら、お問い合わせ下さい。
お問い合わせ先：048-585-2221（代） |
| ※ |
振込先
埼玉岡部農業協同組合 本所 普通 №2052689
口座名義：埼玉岡部農業協同組合 |
| ▼ |
FAX番号
048-585-7222 |
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